Esistono quattro tipologie di Sclerosi Multipla: 
RR: Relapsing – Remitting, SP: Secondary Progressive, Monosintomatica, PP: Primary Progressive
.

Tutte le regioni del SNC che contengono mielina possono essere colpite dal processo demielinizzante: se viene colpito il cervello si avrà prevalentemente un’alterazione del tono muscolare (sindrome piramidale/extrapiramidale), con presenza in entrambe di spasticità
. Se viene interessato il cervelletto si avrà una sintomatologia con prevalenza di disturbi cerebellari: i disturbi dell’equilibrio interessano sia il tronco che  gli arti inferiori e si identificano in dismetrie, instabilità ed andatura atasso-spastica.

E’ doveroso sottolineare i LIMITI di questi studi, come brevità del periodo di trattamento
, scarsa specificità e molteplicità degli interventi riabilitativi proposti
.     Va ricordato inoltre che le Linee Guida sulla Riabilitazione della Sclerosi Multipla, raccomandano che la terapia Riabilitativa in questa patologia deve essere di tipo ESTENSIVO.

Nasce la necessità di un Programma Riabilitativo rigoroso, specifico, mirato, personalizzato ed appropriato, ma soprattutto che tenga conto dell’intero sistema alterato nelle sue prestazioni
 tenendo presente che l’Atto terapeutico/Riabilitativo deve inserirsi nel processo neurofisiologico riparativo di “rimodellamento/rimielinizzazione” e che deve avvenire precocemente; per questo motivo va effettuata inizialmente un‘ Analisi Riabilitativa.  



Deficit Primari:
 
Alterazione del Tono Muscolare:


-     Ipertono Piramidale: si manifesta sia in flessione che in estensione degli arti inferiori, in questo ultimo caso, porta ad una deambulazione di tipo falciante (emisindrome). Interessa anche il tronco con conseguente problematica respiratoria.


·      Ipertono Extrapiramidale: si manifesta nella maggior parte dei casi e consiste in un’alterazione generica del tono muscolare (paraparesi spastica). In questa situazione si sovrappongono gli effetti che il deficit di forza ha sulla muscolatura
.

 

·      Ipostenia: si manifesta agli arti inferiori dopo affaticamento (camminate) ed ha la tendenza a recuperare dopo un periodo di riposo. Si manifesta precocemente non sempre coerentemente con lo sforzo fisico effettuato, come sensazione di fatica.
 La muscolatura sana tende ad un lavoro di iper-attivazione generando contratture derivanti da compensi e sostituzioni di funzioni  con catene muscolari spesso non preposte a quella determinata azione motoria
.

 

·      I disturbi dell’equilibrio sono molto frequenti nelle forme Relapsing-Remitting e Secondary Progressive, ma si possono manifestare anche nelle altre forme.
 Sono indice di demielinizzazione del cervelletto e delle vie cerebellari
. Interessano sia il tronco che gli arti inferiori e si manifestano con dismetria, instabilità ed andatura atasso-spastica.
 


 

·      
La fatica è una delle più importanti cause di disabilità nella SM (Freal et al., 1984), e purtroppo non causa anomalie obiettive ed evidenti. La fatica ha diverse possibili cause:
 “fatica da handicap”, dovuta all’aumento degli sforzi necessari per eseguire attività di routine;
 “fatica della funzione motoria” con azioni ripetitive o con aumento della temperatura corporea, che riflette il fatto che la conduzione nervosa nelle fibre demielinizzate è sensibile all’esaurimento, al blocco velocità – dipendente e al blocco di conduzione con aumento della temperatura e “fatica sistemica” descritta come cronica mancanza di energia, stanchezza o malessere generale.
 Gli effetti della demielinizzazione si ripercuotono sulla propagazione dell’impulso nervoso, generando una diminuzione della velocità dello stesso, producendo quel senso di stanchezza riscontrabile nella prevalenza dei pazienti
. L’eziologia di questo sintomo è ad oggi sconosciuta
. 

 

·      (N. Facciale); Ipostenia dei muscoli di un’emifaccia con perdita della mimica e dell’espressione
 (lesione del tratto cortico-bulbare o del decorso del N. Facciale nel Tronco Encefalico)
;

·      Lombosciatalgia; da dolore sia in zona lombare che lungo il decorso del
 N. Sciatico a carattere prettamente radicolare. (20% dei soggetti)


Deficit Secondari

·      Causa primaria: dolore di tipo nevralgico (20% dei soggetti)
;
·      Causa secondaria: protrusioni o ernie lombari (80% dei soggetti)
;

 

·      Causa Primaria: Presenza di sindrome dolorosa cervicale (di tipo nevralgico)

·      Causa Secondaria: Presenza di protusioni e/o ernie cervicali (C₃-C₄, C₅-C₆)


 

 

Elementi di valutazione riabilitativa
.

Valutazioni delle capacità di reclutamento del tronco attraverso i passaggi posturali:	Scheda RMP di Valutazione dei Passaggi Posturali .
Valutazione dello stato di tensione delle catene neuro-cinetiche (ipertono e contratture muscolari):	Schede RMP di Valutazione delle lunghezze della muscolatura dell’anca: intra/extrarotaria, flessoria/estensoria,  abduttoria/adduttoria.   Schede RMP di Valutazione delle lunghezze muscolari della coscia e gamba: muscolatura bi-articolare anteriore, muscolatura bi-articolare posteriore.
Valutazione delle capacità di reclutamento degli arti inferiori:	Schede RMP di Valutazione della forza degli arti inferiori: funzione mono-articolare complessa (muscoli medio e piccolo gluteo); muscolatura bi-articolare anteriore e posteriore.
Valutazione per i problemi di equilibrio:	Scheda RMP di Valutazione “Piramide dell’Equilibrio”.

 

Trattamento Riabilitativo
 

Il trattamento riabilitativo, oltre a tener conto dei deficit evidenziati dall’accurata e specifica analisi sulle alterazioni del movimento, attraverso i quattro fattori, sopra descritti tiene conto in questa malattia anche del problema fatica, intesa come “facile stancabilità ed affaticamento” e del problema dolore in particolar modo di quello lombare, quando presente.
l’intervento riabilitativo ha come Presupposto riabilitativo:
“l’allungamento neuromuscolare facilita il reclutamento”

Questi esercizi terapeutici di allungamento (Sistema RMP), si prefiggono due obiettivi:

-       primo, dare o ridare elasticità alla muscolatura (Rielasticizzazione), quindi un maggior potere contrattile, attraverso il successivo reclutamento in funzione biarticolare; il tutto avviene lavorando su un muscolo o una catena cinetica alla volta.
 Gli esercizi terapeutici di allungamento, volti alla Rielasticizzazione della catena muscolare, inizialmente eliminano la tensione muscolare (intesa sia come contrattura, che come
 spasticità) e di conseguenza diminuiscono il dolore. Successivamente con il reclutamento permettono al muscolo medesimo di migliorare le sue performance sulla contrattilità.Se il primo obiettivo è quindi quello di allungare un muscolo e immediatamente dopo reclutarlo,
-       il secondo obiettivo è quello di riequilibrare il rapporto tra agonisti ed antagonisti (Riequilibrio Modulare). Alla base di questo secondo tipo di lavoro c’è il principio che “l’allungamento muscolare dell’antagonista e il reclutamento dell’agonista sono due facce della stessa medaglia” (Monari 2005). Gli esercizi. terapeutici di allungamento svolti al fine di facilitare il reclutamento della muscolatura opposta diventano indispensabili dal momento che in questa malattia è presente il sintomo dell’ipostenia. Deve risultare chiaro che il reclutamento è sempre conseguente ad un allungamento sia del muscolo stesso che di quello antagonista. Infatti la facile stancabilità non è solo dovuta ad un problema di reclutamento, ma  soprattutto da una resistenza data, dall’incapacità dei muscoli antagonisti di allungarsi.  E’ con questa modalità che si riesce non solo a ripristinare quel riequilibrio muscolare necessario allo svolgimento di attività motorie complesse come la deambulazione, ma anche a migliorare la resistenza allo sforzo e dare o ridare forza alla muscolatura. Il paziente infatti percepisce e riferisce la diminuzione all’affaticamento, sintomo altamente invalidante in questa patologia.

 
Esercizi per i disturbi dell’equilibrio. 
Il recupero della forza viene integrato con esercizi specifici per il deficit dell’equilibrio, effettuati con la tecnica della  “Stabilizzazione ritmica”. Questa tecnica che utilizza il principio neurofisiologico dell’induzione successiva dello stimolo, si esegue attivando una serie di contrazioni isometriche su due schemi antagonisti tra loro. Ha lo scopo sia di  stabilizzare che di potenziare la parte che viene stimolata. Quando viene  utilizzata per il tronco e per gli arti, occorre selezionare delle posizioni che siano in protezione di colonna. 
[2]
 
 
 
fissati per ciascun paziente. Non viene utilizzata la posizione in ginocchio in quanto ritenuta poco protettiva per il rachide lombare. È stata rispettata per ciascun esercizio la progressione piramidale già descritta nella valutazione. Gli esercizi vengono eseguiti su tre piani: il piano frontale per stabilizzare gli inclinatori del tronco, il piano orizzontale per i rotatori ed il piano sagittale per la flesso-estensione. Le stabilizzazioni vengono effettuate attraverso l’utilizzo sia gli arti superiori che quelli inferiori.
 Durante l’intervento riabilitativo con sistema RMP non si può prescindere dalla proposta di esercizi respiratori. Lo scopo di questo intervento è duplice; da una parte per stimolare la muscolatura accessoria, dall’altra per rilassare il paziente dopo un atto terapeutico impegnativo. Si agisce sia sulla respirazione alta sternale sia su quella costale.
 
Ad integrazione-mantenimento dei benefici del trattamento riabilitativo con il Sistema RMP e per l’ulteriore riduzione del sintomo FATICA, alla Terapia Individuale sono stati affiancati  dei lavori con la  Terapia di Gruppo, in particolare per la posizione seduta (long sitting e side sitting) e per la posizione intermedia (half kneeling):
i pazienti riferiscono a tal proposito un” benessere” derivato da: sostegno tra gli elementi del gruppo;
-       dallo stimolo della competizione tra gli elementi del gruppo;
-       dal minor abbandono delle terapie a lungo termine;
-       dalla riduzione dei tempi  di attesa.
 

Va ricordato a tal proposito che per i SSN la Terapia di Gruppo permette un significativo abbattimenti dei costi
.

A convalida di questo programma terapeutico si stanno conducendo degli studi sperimentali condotti su pazienti affetti da SM afferenti all’ambulatorio di Neuroriabilitazione – Neurologia C, Direttore Prof.ssa Patrizia Giacomini, Coordinatore Dott. Antronio Pili -Sapienza Università di Roma.
Lo scopo di questi lavori è  quello di determinare l’efficacia del trattamento riabilitativo con il sistema RMP (in particolare attraverso gli allungamenti delle catene muscolari dell’arto inferiore e delle catene cinetiche ad esso correlate, ed attraverso il rinforzo delle strutture portanti del tronco), rilevando  eventuali cambiamenti dei fattori dipendenti (dolore lombare, disturbi dell’equilibrio, stancabilità, disabilità).
 


 
“Imparare è un’esperienza,
 tutto il resto è solo informazione”
     
  Albert Einstein

 
 
[1] The impact of outpatient rehabilitation on quality of life in multiple sclerosis.
 Patti F, Ciancio MR, Reggio E, Lopes R, Palermo F, Cacopardo M, ReggioA; 
Journal of Neurology; 2002 Aug; 249(8): 1027-1033 


Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients.
ouSolari A, Filippini G, Gasco P, Colla L, Salmeggi A, La Mantia L, Farinotti M, Eoli M, Mendozzi L; 
Jrnal of  Neurology, 1999  Jan 1;52(1):57


Electromyographic activity to keep a lower limb in a raised position in healthy subject with multiple sclerosis.57-62
Gatti R, Corti M, Govetto S, Bonzani K, Boccardi S; 
Multiple Sclerosis Journal 2008 Aug;14(7):863-71 


[2] °°The effect softhe contract-relax- antagonist-contrct form of proprioceptive neuromuscular facilitation stretching on postural stability
 Ryan EE, Rossi MD, Lopez R.The Journal of Strength & Conditioning Research. Luglio 2010;24(7):1888-94.
 
 
Articoli utili
Improvement of muscle strength and fatigue with high voltage pulsed galvanic stimulation in multiple sclerosis patients. A non-randomized controlled trial.
 Korkmaz NC , Kirdi N , Temucin CM , Armutlu K , Yakut Y , R Karabudak . Journal Pakistan Medical Association 2011 Ago, 61 (8) :736-43
 

Physiotherapy and related activities in multiple sclerosis (review)
 Wiles CM. Cochrane Database 
Multiple Sclerosis Journal 2008 Jun; 14 (5): 691-3


Fatigue, mood and quality of life improve in MS patiens after progressive resistence training 
Dalgas O, Stenager E, Jakobsen J, Overgaard K
Ingermann Hansen T Mult. Scler. 2010